адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Иванов Иван Петрович, являюсь отцом и законным представителем несовершеннолетнего Иванова Ивана Ивановича, 19__ года рождения, подлежащего в соответствии с п. 1 ст. 9 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” первоначальной постановке на воинский учет.
Считаю необходимым сообщить вам сведения о своем сыне, необходимые для определения его годности к военной службе.
Далее подробно описать ситуацию со здоровьем, начиная с наследственности, беременности матери, родов, заболеваний и жалоб в течение жизни. В настоящее время обследован (перечислить медицинские учреждения) и ему поставлены следующие диагнозы: (выписать диагнозы из медицинских документов).
Наличие указанных заболеваний подтверждается прилагаемыми документами, которые прошу приобщить к его личному делу.
Эти заболевания подпадают под статьи №__ Приложения к Положению о военно - врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. № 123, в связи с чем мой сын должен быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности “В”).
На основании изложенного
ПРОШУ:
Вызвать моего сына повесткой на медицинское освидетельствование и заседание комиссии по постановке граждан на воинский учет
Признать его ограниченно годным к военной службе
Выдать удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.
Приложения:
Копия справки №__ от “__” _______ 200_ года, выданной (название медицинского учреждения)
…
Заявление в поликлинику образец - актуальная информация.
Описание:
Документы, необходимые для прикрепления к детской поликлинике. Сегодня скачали 2300 раз. Образец заявления о выборе медицинской организации. Или прикрепления к поликлинике. Как получить справку и медзаключение в поликлинике. Заявление о прикреплении к поликлинике РАН. Образец заявления на имя главного врача поликлиники с просьбой выдать амбулаторную карту больного. Образец заявления в поликлинику-все для мастера образцов. Будка, образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике ребенка они поплывут мимо. Образец заявления в поликлинику. Бланк заявления на обслуживание в поликлинике.
Прикрепление к поликлинике
В соответствии с п. 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 №406н Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи для обслуживания в поликлинике Вам нужно заполнить и подать заявление о прикреплении, получить уведомление о принятии на медицинское обслуживание.
Бланк заявления Вы можете получить в Приемной главного врача - каб. 19 (2 этаж), или cкачать в формате doc
При заполнении заявления при себе иметь: паспорт, медицинский полис, пенсионное свидетельство (СНИЛС)
Образец заявления для прикрепления к поликлинике
Здравствуйте, уважаемые читатели моего блога!
Образец заявления на выбор медицинской организации
Некоторое время назад я опубликовал статью как прикрепиться к детской поликлинике .
Статья оказалась на редкость актуальной. В результате анализа вопросов, которые задавались в комментариях, я пришёл к выводу, что необходимо составить образец заявления о прикреплении к поликлинике (сейчас это называется выбор медицинской организации).
Специально для Вас я подготовил образец о прикреплении к поликлинике в двух вариантах: от лица самого гражданина и от лица законного представителя (ребёнка или лица признанного недееспособным).
Чтобы скачать заявление о выборе медицинской организации (в формате .doc и .pdf) , перейдите по любой ссылке (их, на всякий случай) три.
Далее скачиваете архив .zip и открываете программой WinRar или 7z .
С уважением, доктор Куликов.
Образец заявления об отказе от прививок в поликлинике
Образец заявления об отказе от прививок в поликлинике:
Зав. поликлиникой № __________
г. ___________________________
_____________________________
от ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_______________________________________________
(ФИО родителя)
заявляю об отказе от всех профилактических прививок и пробы Манту моему ребенку_________________________________
(ФИО ребенка)
Требую выдать моему ребенку всю необходимую для поступления в детский сад/ школу документацию. Обращаю Ваше внимание, что требование об осуществлении вакцинации моему ребенку как необходимом условии выдачи медицинской документации для детского сада/школы противоречит ряду норм действующего законодательства, в том числе:
1) ст. 26 Всеобщей Декларации Прав Человека и ст. 43 Конституции РФ (О праве на образование, в том числедошкольное)
2) ст. 5, ч. 1 Закона РФ об образовании (О возможности получения образования гражданами РФ независимо or состояния здоровья, убеждений и других факторов)
3) ст. 32 (О согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (0 праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»
4) ст. 5 (О праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (О проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
Прошу Вас обеспечить оформление медицинской документации для моего ребенка в безусловном порядке, без требований о проведении вакцинации. В форме 063 прошу отметить, что прививки отсутствуют на основании ст. 5 и 11 закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
В случае Вашего отказа копия этого заявления и моя жалоба будут направлены в соответствующие органы и организации для принятия мер по пресечению противоправных действий.
